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生死37分钟川航3U8633备降事件调查报告

2020-06-02 11:43:18
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编辑：51温哥华
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6月2日，中国民用航空安全信息系统发布2018年5月14日川航3U8633航班备降成都事件调查报告。

图片来源：中国民用航空安全信息系统

根据该调查报告，5·14川航航班备降成都事件的最大可能原因被公布：右风挡封严破损。

图片来源：央视新闻

2018年5月14日，川航3U8633航班在执行重庆至拉萨飞行任务中，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。

面对突发状况，机长刘传健等全体机组成员沉着应对，克服高空低压、低温等恶劣环境，在多部门的密切配合下，成功备降成都双流机场，确保了机上119名乘客和9名机组成员的生命财产安全。

最大可能原因：右风挡封严破损

调查报告显示，该航班上共有旅客119人，机组9人。其中，飞行组3人（责任机长、第二机长和副驾驶）、乘务组5人和安全员1人。

事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。根据此前民航局公布，右座副驾驶面部划伤、腰部扭伤，一名乘务员在下降过程中受轻伤。

执飞该航班的飞机注册号为“B-6419”，以下“B-6419号机”均指事发飞机。

调查报告显示，本次事件的最大可能原因是：

B-6419号机右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。

电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

图片来源：中国民用航空安全信息系统

此外，调查报告详细地公布了此次事故的时间线（以下均发生在北京时间2018年5月14日），以下为其中的重要时间节点：

06:27:18，飞机从重庆江北机场起飞，左座机长刘ⅹ×担任PF，右座副驾驶徐××担任PM，第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段，第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。

07:07:05，飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处，座舱高度6272f，CVR中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

07:07:06，副驾驶说“风挡裂了”。

07:07:06，ECAM出现“ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。

07:07:07，右风档加热功能失效（在DAR中触发了右风档的逻辑值变化）。

07:07:10，CVR中第二次出现“嘭”的一声。

07:07:11，机长说“我操作”。

07:07:19，机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障，申请下高度，区管指挥下8400m保持，机组随后申请返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

07:08:17至07:17:08，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。

07:10:39，空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。

07:14:25，MCDU飞行计划更改为直飞崇州（CZH）。

07:17:09开始，区管连续呼叫机组，但未收到回应，区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07:19:25和07:19:32，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应，但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。

07:20:26，机组再次报告：“客舱失压，现在飞向崇州后下4200m”。

07:20:44，区管指挥下降至3600m保持，机组未回应。

07:22:36，飞机位于CZH西侧2.7NM，高度开始低于4800m。

07:24:20，机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告MAYDAY，现在在崇州盘旋下高度。

07:24:32，进近回答:“收到了，当前位置继续右盘旋下高度，下到修正海压2700m，修正海压1004”。

07:30:14，进近呼叫“3U8633，现在使用跑道……可以使用02……”

07:30:17，机组盲发“现在左转02R落地”。

07:37:32，进近指令“可以落地02R跑道，风向250，2m/s，RVR大于2000m。”

07:37:45，机组报告“塔合，863302R落地，占用跑道”(ATC录音中未听到)。

07:41:05，3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。

07:43:07，飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。

07:44:06，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

事件回顾

2018年5月14日，川航3U8633航班在执行重庆至拉萨飞行任务中，突发驾驶舱右风挡玻璃破裂脱落罕见险情。据当时乘坐该航班的乘客回忆，在当日早上七点十分前后机舱里的灯突然黑了下来，飞机开始出现大幅度跌落。图片来源：央视新闻乘客王乾龙：突然间灯一黑，空姐和手推车就飞到半空中然后又跌落下来，我看到空姐摔到地上，因为我坐在过道这一边就看得很清楚，她摔到地上之后有一点受伤，后来我和旁边一位就把空姐拉起来，她坐到了我（旁边）的那个空位置上面，她也戴好了氧气面罩，这时候其他在安全位置的空姐就给我们不断地在说，让我们戴好氧气面罩，反复强调这个问题，戴好氧气面罩，当时飞机突然失重往下跌落，跌落的幅度应该非常大，后来就是保持一个平稳飞行，直到降落到地面上之后，这整个过程都是在平稳地飞行。

从故障突发到飞机安全着陆，机长刘传健沉着冷静，带领8名机组人员，克服高空低压、低温、低氧和高噪音恶劣环境影响，以及仪表盘脱落等突发情况，科学完成了险情判断、应急响应、旅客安抚等险情处置。中国民用航空西南地区管理局、中国民用航空西南地区空中交通管理局、四川省机场集团有限公司等单位，紧急启动应急预案，主动参与险情处置。通过各方密切配合，飞机成功备降成都双流国际机场，确保了119名乘客和9名机组人员生命财产安全，创造了民航客运史上在极其艰难的紧急突发情况下成功处置险情的奇迹。

川航3U8633航班机组

被授予“中国民航英雄机组”

据新华社消息，2018年6月8日，四川省、中国民用航空局成功处置川航3U8633航班险情表彰大会在成都举行。川航3U8633航班机组被授予“中国民航英雄机组”称号，机长刘传健被授予“中国民航英雄机长”称号。此外，四川省、中国民用航空局还给予机长刘传健500万元、梁鹏200万元奖励，给予副驾驶员徐瑞辰100万元和其他6名机组人员100万元的奖励。“只要在平凡的岗位上做出不平凡的事，就是英雄。”对于此次被授予“中国民航英雄机长”称号刘传健表示说，“这次表彰大会是一个新的起点，以后我们会踏踏实实工作，服务好更多旅客。”据报道，机长刘传健当时身体状况良好，此次事故没有对其造成太大影响，经过各项身体检查，一段时间后可重新从事飞机驾驶工作。刘传健图片来源：新浪微博@新华视点2019年9月，根据2018年5月14日四川航空3U8633航班机组成功处置特情真实事件改编，以机长刘传健为主人公原型的电影《中国机长》正式上映，感动无数观众。

据公开资料，刘传健1995年毕业于中国人民解放军空军第二飞行学院，凭借“全优”的毕业成绩留校任教担任飞行教员。2006年，刘传健转业民航，在四川航空公司任飞行员，并先后担任川航重庆分公司飞行部中队长、综合业务管理室经理。2018年，刘传健经过面试，正式被清华-ENAC高级管理硕士（航空管理）项目录取，成为清华经管学院学生。

值得一提的是，在我国抗击新冠肺炎疫情的关键时候，“中国民航英雄机长”刘传健曾主动请缨，将四川援助武汉的医疗队员和物资成功送达武汉。2020年2月2日，四川省第三批援助湖北医疗队医护人员和物资飞赴武汉。担任此次运输执飞任务的机长正是刘传健。2020年2月9日，四川省第六批援助湖北医疗队伍出征，刘传健再度请缨执飞。起飞前，他来到客舱祝福医护人员工作顺利，并带着大家齐呼“中国加油”、“武汉加油”。2020年3月21日，四川省第一批、第九批支援湖北医疗队共计313名队员，分别乘坐川航3U3104和3U3103两趟航班抵达成都双流机场。刘传健执飞3U3104航班，亲自把第一批支援湖北医疗队136名队员接回家。

图片来源：视频截图